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martes, abril 16, 2024

Cuando la asistencia con copagos resulta contraproducente para los pacientes


A principios de 2019, Jennifer Hepworth y su esposo quedaron atónitos por una gran factura que recibieron inesperadamente por los medicamentos recetados para la fibrosis quística de su hija. Su pago había aumentado a 3.500 dólares desde los 30 dólares habituales por el suministro de un mes.

Debe ser un error, le dijo a la farmacia. Pero no fue así. Resultó que el plan de seguro médico a través del trabajo de su marido tenía un nuevo programa en el que dejaba de aplicar cualquier ayuda financiera que recibían de las farmacéuticas al deducible anual de la familia.

Las aseguradoras o los empleadores pueden aprovechar los fondos proporcionados a los pacientes por los fabricantes de medicamentos a través de programas de asistencia de copagos, que fueron diseñados por las compañías para ayudar a los pacientes a pagar medicamentos cada vez más caros. Pero, debido a que esos pagos ya no se cuentan para el deducible, los pacientes también deben pagar una cantidad de bolsillo, a menudo por los mismos medicamentos. Esos deducibles u otros costos de bolsillo pueden ascender fácilmente a miles de dólares.

Esto es lo que eso significó para Hepworth, que vive en Utah. Antes del cambio, la asistencia de copago de la farmacéutica cubriría casi de inmediato el deducible de su familia para el año, porque tanto Hepworth como su hija necesitaban medicamentos costosos. Como resultado, la familia era responsable de copagos de sólo el 20% de sus costos médicos en lugar del 100% requerido por su plan hasta que alcanzaran su deducible. A mediados de año, la familia habría alcanzado el desembolso máximo del plan de casi $10,000 y ya no adeudaría ningún copago.

Hepworth terminó pagando a la farmacia los 3.500 dólares, equivalentes al deducible anual de la familia, porque no quería dejar de darle a su hija un tratamiento que podría prolongar su vida. «Estábamos luchando y todo se fue con las tarjetas de crédito».

¿Por qué la aseguradora hizo esto?

Los empleadores o los planes de seguro médico que contratan están ahorrando entre un 10% y un 15% del costo de las reclamaciones de los planes de medicamentos recetados al utilizar estos programas acumuladores de copagos, dijo Edward Kaplan, un vicepresidente senior en Segal, una firma de consultoría de beneficios. Aun así, Kaplan no recomienda que sus clientes, entre los que se incluyen empleadores públicos y privados, aprovechen el programa debido a la creciente oposición de legisladores y grupos de defensa. Sin embargo, la mayoría de los asegurados están en planes regidos por este tipo de programas, según la consultora Avalere.

Diecinueve estados ahora limita los programas acumuladores de copagos para algunos planes de seguro. Y grupos de defensa de pacientes han obtenido una sentencia judicial favorable contra los programas. Sin embargo, los límites estatales a esta práctica no se aplican a planes laborales más grandes y autoasegurados, a través de los cuales muchos estadounidenses tienen cobertura.

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Se ha introducido legislación bipartidista en ambas cámaras del Congreso que requeriría que la asistencia financiera cuente para los deducibles y otros costos de bolsillo. Llamó al Ayude a garantizar la Ley de copagos más bajos para los pacientesregularía los planes que están exentos de las reglas estatales.

Es poco probable que el cambio se produzca pronto.

Las aseguradoras y los empleadores se han quejado durante mucho tiempo de que los programas de asistencia para los copagos son principalmente una estrategia de marketing de la industria farmacéutica que alienta a los pacientes a seguir tomando medicamentos costosos cuando podrían estar disponibles alternativas de menor costo. Las aseguradoras dicen que captar una mayor parte de ese dinero puede ayudar a frenar el aumento del precio de las primas.

en un carta reciente a los reguladoresla Asociación Blue Cross Blue Shield calificó la práctica como «una herramienta vital para mantener el seguro médico asequible».

Grupos de defensa de pacientes, incluyendo el Instituto de Políticas de VIH + Hepatitis y dos grupos de diabetes, no estuvieron de acuerdo y llevaron un caso contra los programas acumuladores de copagos ante el Tribunal de Distrito de EE. UU. el otoño pasado.

Y «ganamos», afirmó Carl Schmid, director ejecutivo del instituto. Los grupos argumentaron que la práctica puede hacer que algunos pacientes se salten sus medicamentos debido a los costos inesperados que ahora deben asumir.

Algunos críticos dicen que es una forma de doble inmersión porque, aunque el paciente no haya pagado personalmente de su bolsillo, “ese pago se realizó y se realizó en su nombre. Creo que eso debería contarse», dijo Rachel Klein, subdirectora ejecutiva de la Instituto del SIDAun grupo de defensa.

La decisión judicial, dijo Schmid, esencialmente anula una disposición de 2021 en las reglas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid que permitía a las aseguradoras ampliar la práctica para cubrir casi cualquier medicamento. Las reglas anteriores de 2020 ahora estarían en vigor, dijo Schmid, y esas reglas dicen que la asistencia de copago debe contar para el deducible de todos los medicamentos para los cuales no existe una alternativa genérica médicamente apropiada disponible.

Aun así, los cambios de facturación para muchos pacientes asegurados pueden tardar un tiempo.

Durante la administración Biden abandonó una apelación Tras la decisión judicial, ha presentado mociones señalando que «no tiene la intención de tomar ninguna medida de cumplimiento contra emisores o planes» hasta que los reguladores elaboren nuevas reglas, dijo Ellen Montz, administradora adjunta y directora del Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros de CMS, en una declaración escrita a KFF Health News.

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Una versión de estos programas que utilizan las aseguradoras, a veces llamada «maximizador», funciona un poco diferente.

Bajo un programa maximizador, las aseguradoras se asocian con firmas externas como PrudenteRX y Guardar en SP. Los programas declaran ciertos medicamentos o clases de medicamentos «no esenciales», lo que les permite eludir algunas reglas de la Ley de Atención Médica Asequible que limitan los costos compartidos por los pacientes. Eso permite a la aseguradora cobrar el monto máximo del programa de asistencia de un fabricante de medicamentos, incluso si eso es más de lo que el paciente debería a través de deducibles o desembolsos máximos si los medicamentos siguieran siendo beneficios esenciales. Estas empresas asociadas también trabajan con grandes administradores de beneficios farmacéuticos que supervisan los servicios de prescripción para los empleadores.

esos los pagos maximizadores no cuentan hacia el deducible del paciente. Muchas aseguradoras no cobran a los pacientes un copago adicional por los medicamentos considerados no esenciales como una forma de incitarlos a inscribirse en los programas. Si los pacientes deciden no inscribirse, podrían enfrentar un copago mucho más alto de lo habitual debido a la designación de «no esencial».

«Ésta es una laguna jurídica en la ACA que están explotando», dijo Schmid del Instituto de Políticas VIH+Hepatitis, refiriéndose a la Ley de Atención Médica Asequible. Johnson y Johnson presentó una demanda en un tribunal federal de Nueva Jersey en 2022 contra dicho programa maximizador, diciendo que obligaba a los pacientes a participar porque si no lo hacían enfrentaban copagos más altos. El fabricante de medicamentos advirtió que podría reducir la cantidad de asistencia general disponible para los pacientes debido a esta práctica cada vez más común.

Ahora, sin embargo, una disposición en el reglas federales propuestas para 2025 Las aseguradoras de salud que rigen dicen que los planes deben considerar cualquier medicamento cubierto como un «beneficio esencial». Si se finaliza, la disposición obstaculizaría la capacidad de las aseguradoras de cobrar la cantidad máxima de asistencia a los fabricantes de medicamentos.

Los empleadores están atentos al resultado de la demanda y las reglas federales propuestas y aún no tienen claridad sobre cómo las decisiones o regulaciones afectarán sus programas, dijo James Gelfand, presidente y director ejecutivo del Comité Industrial de ERISA, que aboga por grandes, empleadores autoasegurados.

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